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氏　名 （現在の氏名をお書きください)

旧　姓 （姓が変わられた方は卒業時のお名前をお書きください。）

性　別 男 女

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卒業時のクラス名 （3年？組）を選んでください。 A組 B組 C組 D組 E組 F組 G組 H組 不明

同級生の友人名を2人、お書きください。


このホームページをどのようにして知りましたか。紹介者があったらそのお名前を書いてください。


希望するユーザー名を半角20文字以内で、第二希望までお書きください。日本語はなるべく使わないようにしてください。ご希望のユーザー名がすでに両方とも使われている場合は、第一希望のユーザー名に連番をつけたものにさせていただきます。
第一希望 　第二希望

ここから下は差し支えの無い範囲内で記入してください。

在籍したことの有るクラブ名をお書きください。

郵便番号

住　所

自宅電話番号

メッセージご要望など自由にお書きください。